Материалы

Печать

Подготовка боковых зубов под керамические вкладки

Posted in Ортопедическая стоматология

УДК 616.314-089.23:615.464:616-314.25:611.314

Сейфоллахи М. (Seyfollahi Mojtaba)

(кандидат медицинских наук)

 

Подготовка боковых зубов под керамические вкладки CEREC

Preparation of posterior teeth for all-ceramic CEREC inlays

 

 

Резюме:

 В статье предложен алгоритм малоинвазивной подготовки макрополостей боковых зубов под керамические вкладки, изготовленные методом CAD\/CAM CEREC 3D.

Summary:

 In the article propose the algorithm of minimalinvasive preparation of posterior teeth for all-ceramic inlays. That made by methodic of CAD\/CAM CEREC 3D.

Ключевые слова:

стоматология, минимальная интервенция, инлей, онлей, оверлей, T-scan III, микроскоп, малоинвазивное микроодонтопрепарирование, керамика, CAD\/CAM.

Key words:

dentistry, minimal intervention, inlay, onlay, overlay, T-scan III, microscope, minimalinvasive micropreparation, ceramic, CAD\/CAM.

Введение

Актуальной проблемой современной практической стоматологии является совершенствование методов восстановления нарушенной целостности зубных рядов (Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щербаков А.С., Конюхова С.Г, 2002). Это обусловлено рядом причин, среди которых следует выделить массовый характер заболевания, ухудшение экологической обстановки, изменение характера питания, демографические и социальные изменения, возрастающие эстетические запросы пациентов [1].

Причины разрушения боковых зубов анализируются рядом авторов, указывающих на неадекватный выбор пломбировочного материала (Поюровская И.Я., 1992; Dickinson G.L. et al., 1993), что связанно с высокой жевательной нагрузкой, которая приходиться на них в данной области (Уголева С., 1993; Макеева И., 1996; Иоффе Е., 1997; Грютцнер А., 1997; Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., 1998). При необходимости обеспечения эстетики и биосовместимости реставраций в жевательной области одним из возможных вариантов лечения могут быть цельнокерамические вкладки и накладки, высокая клиническая эффективность которых была подтверждена документально [2]. Важными причинами в стремлении к безметалловым протезам являются: снижение вероятности аллергических проявлений, желание получения долговременной безукоризненной эстетики и высокого уровня биологической совместимости [1,3].

С целью повышения прецизионности микропротезов и обеспечения оптимальных биомеханических свойств реставрации, были разработаны системы шлифования керамических заготовок по компьютерной программе методом фрезерования (системы CAD\/CAM - Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing, автоматизированный дизайн/автоматизированное производство). Создание таких систем было вызвано ужесточением требований к функциональности, биосовместимости и эстетике при микропротезировании боковых зубов, а также низкой прочностью и сомнительной биосовместимостью альтернативных материалов, в том числе амальгам, композитов и различных сплавов металлов (Мальгинов Н.Н., 2003).

На успех лечения, однако, влияют многие факторы, среди которых большая роль отводится тщательному планированию лечения и правильному препарированию зубов [4]. К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся:

  • создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;
  • создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению;
  • профилактическое (превентивное) расширение полости;
  • удержание вкладки от смещения в различных направлениях;
  • обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания [2, 6].

Два принципа препарирования зуба сформулировали в разное время G.V. Black (1881) и Лукомский (1948). Первый – принцип протетического или предупредительного расширения – предусматривает при кариесе иссечение твёрдых тканей зуба до иммунных зон (экватор зуба, бугры). Второй – принцип щадящего препарирования – иссечение эмали и дентина зуба в пределах здоровых тканей [7].

Избыточное удаление твёрдых тканей зуба может иметь ряд негативных последствий. Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем более выражена реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости [5].

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями [5]. Поэтому препарирование следует проводить по определённым правилам, уделяя особое внимание деталям, поскольку от качества его проведения зависят жизнеспособность пульпы, состояние пародонта, эстетический результат, состояние окклюзии, защита оставшихся твёрдых тканей зубов и срок службы самой реставрации [8].

Целью многих исследований in vitro (Reiss B., Walter W., 1991; MormannWH, Krejci I., 1992; Hofmann N., Popp M., Klaiber B., 1995; Pallesen U., 1996; Berg N., Derand T., 1997, Fuzzi at.al, 1999, Otto T. at al, 2002) было изучение точности посадки, краевого прилегания, микропроницаемости, стойкости к разрушению и клинического срока службы зубных протезов и микропротезов адгезивной фиксации. В литературе часто встречаются публикации, посвященные износу керамики, стиранию эмали зубов-антагонистов, разрушению цемента, процедуре наложения протезов и появлению аллергии, связанных с материалами. По-прежнему являются актуальными публикации, посвященные влиянию техники препарирования опорных зубов на клиническую эффективность цельнокерамических вкладок и накладок. Поэтому нами была поставлена цель разработать алгоритм подготовки макрополостей жевательных зубов под цельнокерамические вкладки.

Материалы и методы исследования

Для исследования были отобраны 60 пациентов (32 мужчины и 28 женщин) в возрасте от 18-35 лет с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данной группы пациентов были диагностированы 155 дефектов коронок жевательных зубов. Эти дефекты разделили на 5 групп:

  • 1 группа - окклюзионные дефекты при наличии интактных бугров – 35 (23%);
  • 2 группа - окклюзионно-дистальные или окклюзионно-медиальные дефекты - 65 (42%);
  • 3 группа - медиально-окклюзионно-дистальные дефекты – 25 (16%);
  • 4 группа - обширные дефекты с частичной утратой бугров – 20 (13%);
  • 5 группа - обширные дефекты с полной утратой бугров – 10 (6%).

Для регистрации состояния жевательной мускулатуры использовали функциональные пробы и записывали ЭМГ в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, при смыкании зубных рядов в привычной окклюзии, во время жевания стандартного ореха фундука.

В целях обеспечения максимальной прецизионной диагностики сначала проводили чистку зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата Prophy Flex (KaVo), затем диагностику кариеса с помощью Diagnodent (KaVo) и микроскопа.

Микроодонтопрепарирование проводили под микроскопом (Декларативный Патент Украины, № 168977) при адекватном увеличении (от 3 до 20) прецизионными микроборами собственной конструкции (Декларативный Патент Украины, № 06869) и воздушно-абразивным аппаратом Rondo Flex (KaVo).

Впервые на Украине для прецизионного анализа окклюзии нами применялась компьтеризированная система T-scan III фирмы Tekscan (Boston, MA). Он заключался в применении сенсора (ультратонкой плёнки Mylar), который записывает окклюзионные контакты и передаёт информацию в компьютер. Такой анализ окклюзионных контактов позволил определить последовательность, синхронность, площадь и силу каждого контакта. Сравнение контактов проводилось в центральном соотношении и в максимальном межбугорковом положении.

Окклюзионный анализ состоял из записи нескольких фильмов, отображающих окклюзионные контакты, для уточнения данных и обнаружения погрешности. Проводилась запись в нескольких положениях:

  • центральном соотношении для отображения первых преждевременных контактов;
  • максимальном межбугорковом смыкании для определения сил смыкания по всей дуге справа налево в процентном соотношении, дисбаланса окклюзии и времени окклюзии (времени достижения максимального межбугоркового положения);
  • экскурсионных движениях нижней челюсти (вправо, влево, протрузия) для определения рабочих и нерабочих препятствий и времени дизокклюзии;
  • привычном смыкании для определения преждевременных контактов зубов, которые подвергаются перегрузке при жевательных движениях.

Интерпретация данных окклюзионных контактов отображалась в виде цветных колонок, высота которых соответствует силе окклюзионного контакта в плоскостном, трёхмерном и графическом виде как показано на рис. 1

Применение компьютерного прецизионного анализа позволили проанализировать ситуацию в полости рта по нескольким важнейшим аспектам:

  • степень нагрузки и ее распределение на зубы верхней и нижней челюстей;
  • выявление точек повышенных зон нагрузки;
  • баланс окклюзии;
  • время смыкания зубов в центральном положении:
  • патологии движения зубов.

CEREC

Рисунок 1. Трёхплоскостная (3D), двухплоскостная (2D) и графическая интерпретация окклюзионных контактов.

Прецизионная система T-scan III за считанные минуты достоверно определила не только силу, но и последовательность возникновения окклюзионных контактов при статической и динамической окклюзии, в отличии от артикуляционной бумаги и окклюдограммы, которые указывают только на место их расположения. Применение этой системы в нашей практике позволило провести прецизионную окклюзионную диагностику за считанные минуты без рутинного применения артикуляционной бумаги, диагностических моделей и артикулятора. Диагностика проводилась до лечения, в процессе избирательной пришлифовки и после протезирования. Это позволило добиться и восстановить функциональную ценность каждого зуба.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные нами исследования показали, что при наличии в полости рта несостоятельных реставраций у пациентов наблюдали увеличение стираемости зубов, образование бугровых препятствий, рецидив кариеса, трещины и сколы эмали, а также края реставраций. Реставрации, проведенные без воссоздания морфологии окклюзионной поверхности вызывали развитие макроморфологических изменений в структуре зубных рядов:

  • нарушались параметры сегментов в области жевательных рядов;
  • возникали деформации окклюзионной поверхности;
  • исчезали характерные площадки смыкания на окклюзионных поверхностях антагонирующих зубов;
  • возникали случаи микро миграции зубов при отсутствия контакта между пломбой и противолежащим зубом.

Микроскопическая оценка проведенных ранее реставраций показала, что они обладали следующими недостатками:

  • краевые сколы реставрации и тканей зуба;
  • вторичный кариес;
  • чувствительность или боль после лечения;
  • перелом стенок препарированной полости зуба;
  • окрашивание в тёмный цвет тканей зуба в результате ионизации амальгамы;
  • перелом реставрации;
  • появление острого или хронического пульпита;
  • множественные трещины эмали и дентина;
  • коррозия амальгамы.

Из общего числа дефетов (155), подлежащих реставрации 108 (70%) располагались в уже лечённых ранее зубах с несостоятельными композитными или амальгамовыми реставрациями, которые подлежали замене цельнокерамическими вкладками. Несостоятельными считали реставрации, которые по модифицированным критериям USPHS (United States Public Health Service - Служба Здравоохранения США) для клинической оценки реставраций не соответствовали норме.

При неадекватно проведённом ранее стоматологическом лечении чаще всего наблюдались значительные нарушения функциональной окклюзии. Гипербаланс возникал вследствие неправильно контурированных пломб, смещённых или выдвинувшихся зубов, атипично расположенных третьих моляров. Он проявлялся дестабилизацией жевательной системы, симптомами окклюзионной травмы или нижнечелюстной дисфункцией. В таких случаях проводилась предварительная балансировка окклюзии, основными задачами которой являлись:

  • выравнивание бугорковой окклюзионной и центральной фиссурной линии;
  • достижение максимального межбугоркового положения;
  • создание адекватных направляющих;
  • устранение препятствий.

Процесс балансировки окклюзии состоял из нескольких этапов и проводился под контролем систем T-scan III:

  • устранение препятствий для оптимального межбугоркового положения;
  • создание максимального межбугоркового положения;
  • устранение препятствий при боковых движениях нижней челюсти (рабочих и нерабочих);
  • окончательная детализация окклюзионных соотношений.

Строгое соблюдение протокола обеспечило достижение необходимого результата без риска чрезмерного сошлифовывания твёрдых тканей зуба.

Особое внимание уделялось тщательной подготовке зуба и выбора дизайна реставрации, т.к. от этого зависит жизнеспособность пульпы, здоровое состояние тканей пародонта, косметический результат, прочность, стабильность окклюзии и продолжительность функционирования реставрации

Проведенные нами исследования показали, что щадящее одонтопрепарирование зуба, при котором снимается здоровых тканей ровно столько, сколько необходимо для удаления инфицированного дентина, не только сохраняет зуб от сколов, но и облегчает подбор цвета и моделирование вкладки. Это свидетельствует о том, что техника микроодонтопрепарирования зубов оправдана как с функциональной, так и с эстетической точек зрения. Она представляет собой полный отказ от догмы профилактического расширения полости зуба по G.V. Black.

Для соблюдения этих принципов все этапы работы должны выполняться прецизионными инструментами под постоянным микроскопическим увеличением. При выборе дизайна реставрации необходимо учитывать локализацию участков, на которые приходится повышенная нагрузка при движениях нижней челюсти, а также анатомию каждого зуба и чётко представлять его наружное и внутреннее строение. Важное значение при этом имеет правильно проведенная системная поэтапная подготовка полости зуба под вкладку. На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм, т.е. последовательность основных этапов её проведения, которая состояла в следующем:

Определение исходной формы и глубины полости

При планировании дизайна реставрации учитывались следующие факторы:

  • максимально возможное сохранение тканей зуба;
  • размер и локализация полости;
  • иммунные зоны, стрессовые зоны, зоны безопасности;
  • морфологические особенности зубов-антагонистов;
  • соотношение между контактами в статической и динамической окклюзии и границами препарирования;
  • направление эмалевых призм;
  • толщина эмали и дентина;
  • функциональная нагрузка на сохранившиеся ткани зуба;
  • наличие таких дефектов как эрозия, абразия или микро и макро трещины.

Сначала определяют место расположения окклюзионных контактов в центральной окклюзии с помощью артикуляционной бумаги, для того чтобы избежать попадания границы препарирования в место наибольшей функциональной нагрузки. Форма и глубина препарирования определяется на основании анализа состояния центральных и периферических элементов, которые обеспечивают прочность зуба и по степени значимости находятся в следующем порядке: межосевой дентин (МД), краевые гребни (КГ), крыша полости зуба, эмалево-дентинный комплекс бугров (Б) (рис.2).

CEREC

Рисунок 2. Схема расположения центральных и периферических элементов.

В зависимости от объёма и локализации кариозного поражения принимается решение о типе будущей реставрации:

  • 1 группа - вкладка «Инлей О» - при поражении только межосевого дентина и сохранении интактных бугорков и краевых гребней.
  • 2 группа - вкладка «Инлей ОД» или «Инлей ОМ» - при поражении межосевого дентина и ослаблении или отсутствии одного из краевых гребней.
  • 3 группа - вкладка «Инлей МОД» - при поражении межосевого дентина и обоих краевых гребней.
  • 4 группа - накладка «Онлей» - при необходимости покрыть ослабленные бугорки.
  • 5 группа - накладка «Оверлей» - при необходимости перекрыть все бугры.

Удаление поражённых тканей и создание первичных условий для ретенции и устойчивости вкладки

Одонтопрепарирование проводится под контролем микроскопа с подключением флюорисцентного фильтра, который позволяет чётко видеть границу между поражёнными и здоровыми тканями, а также диодным лазером Diagnodent для определения степени поражения твердых тканей зуба и необходимости их иссечения.

Раскрывать полость следует начинать шаровидным бором (диметром 1 мм) с окклюзионной поверхности, постепенно смещая его апикально на 1-2 мм до достижения необходимого уровня. Для дальнейшего селективного удаления поражённых тканей в труднодоступных местах применяется кинетический воздушно-абразивный аппарат Rondo Flex (KaVo) или осциллирующее (ультразвуковое) устройство KaVo. Оценка глубины кариозного поражения проводится Diagnodent, а граница между поражёнными и здоровыми тканями определяется с помощью микроскопа с флюорисцентным фильтром под адекватным увеличением.

После некроэктомии проводится оценка оставшихся твёрдых тканей зуба и окончательное планирование дизайна реставрации. При этом исходят из того, что для обеспечения резистентности полость должна соответствовать следующим требованиям:

  • иметь относительно плоское дно;
  • бугры и краевые гребни должны по возможности быть сохранены или перекрыты, в зависимости от показаний;
  • внутренние и наружные линейные углы должны быть закруглены;
  • толщина керамики должна быть адекватной;

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости допускается лишь при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. При этом создаётся ступенька и сохраняется прочная защитная крыша над пульпарной камерой.

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рационально создавать дно, несколько наклонно в сторону к более прочной стенке полости. Если создание такого направления невозможно, то оно формируется строго перпендикулярно по отношению к вертикальному жевательному давлению и при этом не следует допускать наклона в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. Если наклон дна полости направлен в сторону отсутствующей стенки зуба, то это может способствовать смещению вкладки и нарушить фиксацию. Придесневая стенка обязательно формируется перпендикулярно к вертикальной оси зуба.

Если возникают зоны поднутрений, при наличии достаточной дентинной поддержки, здоровые ткани не иссекаются, а для выравнивания стенки проводится предварительная реставрация.

Предварительная реставрация (по показаниям)

Для максимального сохранения здоровых тканей зуба следует применять технику достройки полости. Она заключается в том, что поднутрения и неровности дна, образовавшиеся в процессе минимального одонтопрепарирования, предварительно реставрируют фотополимерным материалом. Достройку выполняют композитом с максимальным содержанием наполнителя Filtek Z250 (для поверхностных слоёв) и Filtek P60 (для более глубоких слоёв), при этом также создаётся слой с низким модулем Юнга, который гасит внутреннее напряжение. Filtek P60 по сравнению с Filtek Z250  обладает более низкой полимеризационной усадкой, а также более высокой износоустойчивостью и прочностью, но при этом хуже пакуется и моделируется.

Текучие композиты, как известно, являются надежной альтернативой для выполнения основы. По сравнению с традиционными композитами они имеют низкое содержание наполнителя (50-70%), более высокую эластичность (от 3,6 до 7,6 ГПа) и высокую гибкость. Эти качества в совокупности с высокой текучестью, снижают риск образования пузырей во время нанесения композита и значительно уменьшают полимеризационный стресс. После достройки проводят корректировку полости и отшлифовку её границ.

Создание дополнительных условий для ретенции и прочности реставрации (финишное одонтопрепарирование)

Адекватное расширение полости проводится с учётом критических зон для функционального (удерживающего) и нефункционального (неудерживающего) бугра. Эти зоны располагаются в местах прохождения окклюзионных линий (рис.3).

CEREC

Рисунок 3. Схема прохождения окклюзионных линий, центральной фиссурной линии, удерживающих и неудерживающих бугров.

Все внутренние и наружные линейные углы формируются плавными и закруглёнными с помощью боров, разработанных нами для финишного одонтопрепарировния.

Все края полости оставляют эмалевыми для достижения надежной внутренней адаптации и маргинального герметизма, выполняя их в виде непрерывной плавно текущей линии. Эмалевые стенки препарируют так, чтобы они были сонаправлены с ходом эмалевых призм и состояли либо из целостных эмалевых призм, концы которых располагаются в здоровом дентине, либо из коротких (срезанных), концы которых также располагаются в здоровом дентине. Маргинальные края окклюзионной поверхности необходимо отпрепарировать максимально гладко, для достижения адекватного краевого прилегания реставрации, что позволяет получить точный оптический оттиск и  повысить прецизионность изготовления вкладки методом CAD\/CAM.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому, микропротез будет устойчивым т.к. силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если этот угол закруглен и приближается к тупому, протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность четко трансформируются в растяжение, смещающее микропротез.

Препарирование для вкладки типа «Инлей»

Вкладка типа «Инлей» показана для устранения полостей на окклюзионных поверхностях зубов и локализируется в области центральной и межбугорковых фиссур (1 группа). При одонтопрепарировании под «Инлей» конусовидный бор приводят в вертикальное положение во избежание чрезмерного препарирования и удаления дентинной основы краевых гребней и бугров. При небольших поднутрениях окклюзионную эмаль сохраняют с достаточной дентинной поддержкой и предварительно реставрируют композитом. В процессе финишной подготовки полости на функциональной стенке формируют дивергенцию 0°-2°, а на нефункциональной 2°-6° (Декларативный Патент Украины №29617). Это позволяет создать соответствующий путь введения микровкладки и обеспечить полную её посадку, снизить нагрузку на твёрдые ткани зуба, а также увеличить ретенцию и устойчивость вкладки максимально сохранив при этом твёрдые ткани функциональной стенки. Все внутренние и наружные углы полости закругляют, чтобы исключить концентрацию напряжения.

Последовательность выполнения подготовки зуба для вкладки типа «Инлей», согласно разработанному нами алгоритму, представлена на рис.4.

CEREC

Рисунок 4. Схема проведения микроодонтопропарирования для «Инлей»

Вкладками типа «Инлей ОМ», «Инлей ОД», «Инлей МОД» следует восстанавливать полости при повреждении окклюзионной и апроксимальной поверхности и разрушенном (или недостаточно прочном) краевом гребне (2 группа). Применение вкладок МОД (3 группа) без перекрывания бугорков допускается при ширине перешейка, составляющего четверть расстояния между буграми.  

Препарирование под вкладки типа «Онлей» и «Оверлей»

Необходимость сохранения или перекрывания бугра определяется толщиной его эмалево-дентинного комплекса и местом расположения окклюзионных точек. 

Функциональный бугорок полностью перекрывался, с созданием уступа, если его толщина была менее 1,5-2 мм у интактного зуба и 2,5-3 мм у депульпированного. Препарирование нефункционального бугра следует проводить менее инвазивно и при наличии достаточного эмалево-дентинного комплекса он перекрывается частично. 

Перекрывание нефункциональных бугорков (НФ) следует проводить методом «capping» (покрывания) или «shoeing» (стыка) с целью максимального сохранения здоровых тканей (рис.4), а функциональных (ФБ) – обязательно «capping», т.к. на них приходиться большая функциональная нагрузка. Если резидуальные (остаточные) стенки нефункционального бугорка не ослаблены (глубокими трещинами, фасетками стирания), то перекрывание проводилось, как показано на рис. 5А, если были– рис. 5Б.

CEREC

 

Рисунок 5. Методы перекрывания бугров.

Наиболее важным клиническим фактором, определявшим необходимость применения метода перекрывания бугорка, является объем его эмалево-дентинного комплекса (толщина и глубина основания интактного бугорка – это наиболее важные параметры, определяющие его прочность). Если края полости подходят к вершине бугорка или затрагивают его при интактном краевом гребне, то показана методика «shoeing». Если дефект эмали и дентина захватывает среднюю треть или окклюзионную часть, то перекрывание бугорка проводят методом «capping».

Частичное перекрывание и стыковое восстановление с минимальным или умеренным захватом твёрдых тканей зуба позволяет совместить биомеханические преимущества перекрывания бугорков с максимальным сохранением здоровых тканей зуба. Это обеспечивает достаточную прочность и максимальное сохранение твёрдых тканей зуба.

Все вышесказанное стало возможным благодаря использованию микроскопа и оказало значительную помощь при устранении кариеса из поднутрений, особенно при лечении зубов, ранее запломбированных амальгамой или композитом. Применение адгезивных систем и техники тотального протравливания позволили отказаться от создания ретенционных пунктов. Максимальное сохранение здоровых твердых тканей обеспечило более высокую устойчивость коронковой части зуба и долговечность изготовленных реставраций.

Реставрации изготавливались с применением программно-аппаратного комплекса CAD\/CAM CEREC 3D, что позволило повысить клиническую эффективность микропротезирования, исключить лабораторный этап и  сократить время изготовления микропротеза до 10-30 минут, а также изготавливать реставрации в одно посещение у кресла пациента без применения лицевой дуги и артикулятора. Оптическое сканирование отпрепарированной полости не требовало снятия оттиска, что позволило избежать артефактов при изготовлении модели, которые маскируют неровности и искажают наружные и внутренние углы. Программное обеспечение аппарата CAD\/CAM обеспечило виртуальную артикуляцию и точность моделирования окклюзионных и апроксимальных контактов. Благодаря этому прецизионные микровкладки полностью восстанавливали морфофункциональную поверхность зуба не требуя проведения анализа статической и динамической окклюзии с использованием лицевой дуги и артикулятора.

При оценке эффективности восстановления твердых тканей зуба, прежде всего, исходили из оценки статической и динамической окклюзии. Она проводилась в соответствии со следующими критериями:

  • Артикуляция зубов должна обеспечивать оптимальное распределение нагрузки вдоль длинной оси зуба на поддерживающие структуры.
  • Особенности окклюзионных контактов не должны препятствовать свободной и плавной артикуляции зубов в центральную окклюзию.
  • Любые протрузионные или боковые движения нижней челюсти должны приводить к размыканию боковых зубов.
  • При любом положении нижней челюсти в интервале между центральной окклюзией и центральным соотношением антагонисты должны плотно смыкаться при вертикальном расстоянии, комфортном для пациента и обеспечивающем адекватное межокклюзионное расстояние покоя.

Такие особенности полости рта как воздействие многократных перемежающихся циклических нагрузок при жевании, перемалывание пищи, стискивание зубов, постоянное воздействие влажной, богатой бактериями среды, приём горячих и холодных жидкостей, кислот и углеводов, а также активная чистка зубов невозможно воспроизвести в лаборатории. Поэтому оценка качества микропротезирования проводилось в клинических условиях (in vivo) с применением микроскопа и эндоскопа  под 20-ти кратным увеличением. 

Было изготовлено 155 макровкладок из них: 35 вкладок типа «Инлей О» (О), 35 – типа «Инлей ОД» (ОД), 30 – типа «Инлей ОМ» (ОМ), 25 – типа «Инлей МОД» (МОД), 20 – типа «Онлей» (Он) и 10 – типа «Оверлей» (Ов). В результате проведенных исследований нами была усовершенствована модификация критериев USPHS, которая представлена в табл.1.

 

Характеристика

Оценка

Критерий

Инлей

Он

Ов

О

ОД

ОМ

МОД

Чувствительность после лечения

Alpha

Отсутствие чувствительности

100

100

94

100

100

100

Charlie

Наличие чувствительности

 

 

6

 

 

 

Перелом реставрации

Alpha

Нет перелома

100

100

100

96

100

100

Charlie

Есть перелома

 

 

 

4

 

 

Перелом зуба

Alpha

Нет перелома

100

100

100

100

90

100

Bravo

Есть сколы

 

 

 

 

10

 

Charlie

Есть перелома

 

 

 

 

 

 

Соответствие цвета

Alpha

Цвет и прозрачность соответствует окружающим тканям зубов

100

100

100

100

100

100

Bravo

Незначительное несоответствие цвета и прозрачности с окружающими тканями зубов

 

 

 

 

 

 

Charlie

Значительное несоответствие цвета и прозрачности

 

 

 

 

 

 

Текстура поверхности

Alpha

Дефекты не наблюдаются

100

100

100

100

100

100

Bravo

Наличие минимальных дефектов

 

 

 

 

 

 

Charlie

Отмечаются выраженные дефекты

 

 

 

 

 

 

Блеск реставрации

Alpha

Блестящая и прозрачная поверхность, похожая на поверхность естественной эмали

100

100

100

100

100

100

Bravo

Поверхность тусклая и несколько опаковая

 

 

 

 

 

 

Charlie

Поверхность тусклая, имеет выраженную опаковость и выглядит не эстетично

 

 

 

 

 

 

Вторичный кариес

Alpha

Отсутствие клинических проявлений кариеса

100

100

100

100

100

100

Charlie

Наличие клинических проявлений кариеса

 

 

 

 

 

 

Окклюзионный контакт

Alpha

Нормальный

100

100

100

100

100

100

Bravo

Неплотный

 

 

 

 

 

 

Charlie

Завышенный

 

 

 

 

 

 

Delta

Отсутствие контакта

 

 

 

 

 

 

Апроксимальный контакт

Alpha

Нормальный

100

100

100

100

100

100

Bravo

Неплотный

 

 

 

 

 

 

Charlie

Слишком плотный

 

 

 

 

 

 

Delta

Отсутствие контакта

 

 

 

 

 

 

Анатомическая форма, окклюзионная поверхность

Alpha

Соответствует анатомической форме жевательной поверхности

100

100

100

100

100

100

Charlie

Не соответствует анатомической форме жевательной поверхности

 

 

 

 

 

 

Анатомическая форма, контактная поверхность

Alpha

Соответствует анатомической форме контактной поверхности

100

100

100

100

100

100

Charlie

Не соответствует анатомической форме контактной поверхности

 

 

 

 

 

 

Краевая адаптация между тканями зуба и цементом, окклюзионная поверхность

Alpha

Зазор между тканями зуба и цементом отсутствует

100

100

100

100

100

100

Bravo

Наличие зазора и пигментации между тканями зуба и цементом

 

 

 

 

 

 

Charlie

Отмечается наличие пигментации и сколов эмали

 

 

 

 

 

 

Краевая адаптация между тканями зуба и цементом, контактная поверхность

Alpha

Зазор между тканями зуба и цементом отсутствует

100

94,5

97,2

100

100

100

Bravo

Наличие зазора и пигментации между тканями зуба и цементом

 

5,5

2,8

 

 

 

Charlie

Отмечается наличие пигментации и сколов эмали

 

 

 

 

 

 

Краевая адаптация между цементом и вкладкой, окклюзионная поверхность

Alpha

Зазор между цементом и вкладкой отсутствует

100

100

100

100

100

100

Bravo

Наличие зазора и пигментации цементом и вкладкой

 

 

 

 

 

 

Charlie

Отмечается наличие пигментации и сколов реставрации

 

 

 

 

 

 

Краевая адаптация между цементом и вкладкой, контактная поверхность

Alpha

Зазор между цементом и вкладкой отсутствует

100

100

100

96

100

100

Bravo

Наличие зазора и пигментации между цементом и вкладкой

 

 

 

4

 

 

Charlie

Отмечается наличие пигментации и сколов реставрации

 

 

 

 

 

 

Состояние фиксирующего цемента, окклюзионная поверхность

Alpha

Фиксирующий цемент находится на одном уровне с реставрацией и тканями зуба

100

100

100

100

100

100

Bravo

Фиксирующий цемент находится выше уровня реставрации и тканей зуба

 

 

 

 

 

 

Charlie

Фиксирующий цемент находится ниже уровня реставрации и тканей зуба

 

 

 

 

 

 

Состояние фиксирующего цемента, контактная поверхность

Alpha

Фиксирующий цемент находится на одном уровне с реставрацией и тканями зуба

100

100

100

100

100

100

Bravo

Фиксирующий цемент находится выше уровня реставрации и тканей зуба

 

 

 

 

 

 

Charlie

Фиксирующий цемент находится ниже уровня реставрации и тканей зуба

 

 

 

 

 

 

Сводные результаты исследования

Результаты наших исследований показали, что реставрации, изготовленные методом CAD\/CAM с высокой точностью воспроизводят эстетические и функциональные особенности жевательных зубов.  Такие критерии, как соответствие цвета, текстура поверхности и блеск реставрации получили оценку «Alpha» в течение всего срока наблюдения благодаря изготовлению вкладок автоматизированным методом шлифования из гомогенного блока керамики, которая изготовлена в заводских условиях и не проходила процесс высокотемпературной обработки.  Автоматизированный процесс моделирования реставрации, с применением виртуальной артикуляции, обеспечил прецизионное формирование всех функциональных особенностей анатомии жевательных зубов, поэтому оценка окклюзионных и апрокимальных контактов, анатомической формы контактной и жевательной поверхностей также получила оценку «Alpha» на всех этапах наблюдения.

Проведенные нами исследования показали, что слабым местом адгезивно фиксируемой цельнокерамической реставрации является граница фиксации, именно она подлежит тщательному изучению и анализу.

Для оценки краевой адаптации реставрации был использован микроскоп (20-ти кратное увеличение) и эндоскоп (25-ти кратное величение), в качестве измерительного прибора использовали диодный лазер Diagnodent. Из табл.1 видно, что основные нарушения выявлены в области границы реставраций с тканями зуба. Две реставрации «Инлей ОД» (5,5%) и одна реставрация «Инлей ОМ» (3,3%) получили оценку Bravo из-за окрашивания краевой адаптации между тканями зуба и цементом на контактной поверхности и одна реставрация «Инлей МОД» получила оценку Bravo из-за окрашивания краевой адаптации между цементом и вкладкой на апроксимальной поверхности. У этих реставраций была диагностирована пигментация на раннем этапе при 20 кратном увеличении с помощью микроскопа, связанная с неправильной и недостаточной чисткой зубов. Причиной всех этих нарушений, на наш взгляд, была неудовлетворительная самостоятельная гигиена полости рта. Поэтому пациентам были проведены профессиональная чистка зубных отложений и внешняя защита реставраций  с помощью лака Biscover (Bisco). Пациентов обучили более эффективной методике чистки зубов.

Через год одна реставрация из 25 (4%) «Инлей МОД» на премоляре сломалась. Причиной послужило появление парафункции жевательных мышц (бруксизм). Пациенту был назначен аппарат BiteStrip для диагностики бруксизма в ночное время, который зафиксировал среднюю степень заболевания. Диагноз подтвердился с помощью электромиографии. В связи с этим было проведено соответствующее комплексное лечение, которое включало: изготовление расслабляющих капп, обучение пациента достижению саморелаксации мышц и координированному их сокращению, а также управлению собой в стрессовых ситуациях. После курса лечения пациенту проводилась контрольная электромиогафия  и реставрация была заменена. 

Через 3 года в одном зубе (нижнем моляре), реставрированном вкладкой типа «Инлей», наблюдались сколы эмали. Это было связано с тем, что при подготовке зуба на щечной стенке при помощи микроскопа была диагностирована старая трещина в пределах эмали, при диагностике диодным лазером Diagnodent показатель глубины поражения составил 63. Учитывая, что трещина не дошла до дентина, изготавливалась реставрация без перекрывания бугров, однако после обнаружения сколов эмали реставрация была заменена на «Онлей» с перекрыванием щёчных бугров.

Через несколько дней в двух случаях наблюдалась чувствительность зуба, вероятно, связанная с недостаточно полным запечатыванием дентина и предварительной обработкой полости зуба озоном. Этих пациентов взяли под наблюдение в течение двух недель, в одном случае чувствительность исчезла, а в другом реставрация была заменена.

Принципиально новое качество изготовления реставраций было достигнуто за счёт точной механической обработки стандартных керамических блоков без изменения их фазового состояния.

Применение предложенного нами алгоритма в комплексе с инновационным оборудованием значительно улучшило воспроизведение адекватных индивидуальных структурных и цветовых особенностей естественных зубов. Результаты наших исследований показали, что только полная оптимизация и объединение в единую концепцию всех этапов прецизионного микропротезирования, начиная с определения цвета и вплоть до завершения фиксации вкладок, позволяет добиться положительных результатов.

Заключение

Качество любой стоматологической реставрации, как известно, зависит от адекватного выбора дизайна реставрации и тщательной подготовки полости зуба, что обеспечивает оптимальное распределение жевательных нагрузок по оси зуба. Результаты наших исследований показали высокую эффективность предложенных нами минимально инвазивных методик при ортопедическом лечении кариозных поражений различных размеров и локализаций, применение которых значительно повысило качество и срок службы микропротезов.

Выводы

  • Изучение биомеханических особенностей повреждённых зубов, а также индивидуального расположения окклюзионных линий позволило выбирать адекватную конфигурацию полости и дизайн реставрации, а также создать алгоритм основных этапов подготовки полости зуба под цельнокерамическую вкладку. Состояние твёрдых тканей зуба и функциональных элементов является определяющим при выборе биомеханически правильного дизайна реставрации, направленного на обеспечение достаточной прочности и максимальное сохранение тканей зуба. 
  • Оптимизация окклюзии являлась важным этапом подготовки полости рта пациента к проведению ортопедического лечения цельнокерамическими вкладками. Система T-scan III обеспечила прецизионную окклюзионную диагностику, что позволило стабилизировать челюстно-лицевую систему, обеспечить адекватные фронтальные направляющие, достичь максимального межбугоркового положения, устранить рабочие и нерабочие препятствия. 
  • Применение микроскопа, эндоскопа и кинетического воздушно-водно-абразивного даёт возможность сформировать полость для вкладки с максимальным сохранением здоровых тканей, сохранить даже самые маленькие участки здоровой эмали и добиться несравнимой прецизионности и минимальной инвазивности при одонтопрепарировании. Оба этих фактора значительно увеличивают долговечность и улучшают прогноз адгезионных керамических реставраций.

Список литературы

  1. Stephan M., Corten A. Шпинель. // Квинтессенция. Стоматологический ежегодник. – М.:2003. – с.3-21.
  2. Вольвач С.И. Автоматизированные технологии изготовления реставраций. // Новое в стоматологии. – М.: 2002. -  № 3 (103). – с. 3-76
  3. Передовые технологии в оперативной стоматологии: Современная клиническая практика / Под ред. Руле Ж.-Ф., Уилсон Н., Фуцци М.. Пер. с англ. А. Островский. – М.: «Азбука», 2005. 256 с. С. 191.
  4. Фишера Гвидо. Конфигурация полостей при изготовлении непрямых адгезивных реставраций с частичным перекрыванием окклюзионной поверхности зуба. // Prolab iQ. – М.: 2006. - №3. – с.66-78.
  5. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. - М.:«МЕДпрес-информ», 2003 -  576 с., с.140.
  6. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э. Д. Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 504 с., с. 257
  7. Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. – Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. – 512 с., с. 302.
  8. Шиллинбург-младший Г., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций. - М.,СПб., К.: Азбука, 2006. – 383 с, с.9.

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить