Материалы

Печать

Малоинвазивное микропротезирование мультимикрокариеса цельнокерамическими вкладками CEREC

Posted in Ортопедическая стоматология

УДК 616.314-089.23:615.464:616-314.25:611.314

Сейфоллахи Моджтаба, к.м.н.

Seyfollahi Mojtaba, PhD

 

 

Minimalinvasive micropreparation of multimicrocaries for all-ceramic CEREC inlay

 

Резюме:

В статье представлена малоинвазивная методика реставрации множественного кариеса окклюзионной поверхности жевательных зубов отдельными цельнокерамическими микровкладками, изготовленными методом CAD\/CAM CEREC 3D.

Summary:

In the article introduce the methodic of minimalinvasive restoration multiple caries of  occlusion surface of posterior teeth with  all-ceramic inlay. That made by methodic of  CAD\/CAM CEREC 3D

Ключевые слова:

стоматология, минимальная интервенция, прецизионная диагностика, микроскоп, микрополости, малоинвазивное микроодонтопрепарирование, мультимикровкладки, керамика, CAD\/CAM.

Key words:

dentistry, minimal intervention, precision diagnostics, microscope, microcavity, minimalinvasive micropreparation, multimicroinlay, ceramic, CAD\/CAM.

Введение

Зубочелюстная система функционирует благодаря тесному взаимодействию её компонентов – зубов и периодонта, челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов, нейромышечного аппарата. Любые изменения структуры элементов системы вызывают нарушение их функций, так как морфологическая структура и, в частности, структура окклюзионной поверхности зубных рядов неразрывно связана с функцией зубочелюстной системы в целом.

Как известно, стабильную окклюзию обеспечивают множественные равномерные фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов, которые характеризуются наличием на окклюзионной поверхности контактов скатов бугров-антагонистов. Правильные окклюзионные контакты обеспечивают осевую нагрузку зубов, создают стабильную центральную окклюзию и исключают перегрузку пародонта.[1]

Для достижения стабильных контактов в межбугорковом положении (МБП) реставрации должны как можно более адекватно воспроизводить анатомию окклюзионных поверхностей с правильно сформированными бугорками, гребнями и бороздками. Распределение окклюзионной нагрузки вдоль оси зуба может быть достигнуто при двух типах межбугорковых контактов-антагонистов: контакт между противоположными скатами или между кончиком опорного бугорка и противоположной ямкой.[2]

Разрушение окклюзионных и контактных поверхностей даже после пломбирования (без воссоздания морфологии) вызывает развитие макроморфологических изменений в структуре зубных рядов:

  • нарушаются параметры сегментов в области жевательных рядов;
  • возникает деформация окклюзионной поверхности;
  • исчезают характерные площадки смыкания на окклюзионных поверхностях антагонирующих зубов.[3]

Обычно для реставрации небольших поражений окклюзионной поверхности боковых зубов применяют высоконаполненные композиты, твёрдость и модуль упругости которых приближаются к эмали. Это является технически сложной процедурой и при нарушении технологии может привести к проблемам и неудачам, наиболее частыми из которых по мнению Криспина Б.Д., Хевлетта Е.Р., Джо Я.Х., Хобо С., Хорнбрука Д.С (2003) являются:

  • неадекватное формирование окклюзионной и апроксимальной поверхностей;
  • высокая абразивность материала может привести к увеличению стираемости антагонистов при наличии у пациентов групповой направляющей функции;
  • послеоперационная чувствительность;
  • недостаточные и быстро разрушающиеся аппроксимальные контакты;
  • разгерметизация пломб и окрашивание мест соединения реставраций с тканями зуба.[7]

Анализ литературы показал, что композиты не могут отвечать требованиям, предъявляемым к материалам для реставрации боковых зубов.. т.к. основной недостаток всех композитов – усадка и связанные с ней макро- и наноподтекания.[4, 5] В процессе полимеризации композита возникает стресс по краям реставрации, что вызывает напряжение на границе пломба-зуб, которое может привести к нарушению адгезии, формированию пустот, появлению гиперчувствительности и прогрессированию кариозного процесса.[2, 6, 7, 8, 9] Одним из ведущих факторов, влияющим на развитие полимеризационного стресса, являются параметры кариозной полости (С-фактор, Configuration Factor). Установлено (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007), что чем сложнее конфигурация полости, чем больше площадь контакта пломбировочного материала с её стенками, чем больше сделано различных подрезок и ретенционных пунктов, тем лучше будет фиксация пломбы, но, в то же время, тем больше будут напряжения, возникающие на границе пломбы с тканями зуба в процессе полимеризации композитного материала.[10] Также весомыми недостатками является моментальная утрата адгезивной связи при контоминации полости физикохимическими жидкостями и шероховатость, которая под влиянием бактерий увеличивается вследствие бактериальной колонизации, плохой гигиены полости рта, изнашиваемости от трения, развития со временем напряжения полимера. [11]

Существуют также данные о том, что даже при постепенном заполнении усадка этого материала при полимеризации может привести к расколу эмали и дентина в области прилегающих бугорков, а также к повышению краевой проницаемости реставраций. Композит является высокообразивным материалом и может привести к увеличению стираемости антагонистов при наличии у пациентов групповой функции.[2,9] Также после полимеризации композитных материалов в течение долгого периода времени проявляются следующие недостатки: эффект усталости материала, различные физико-химические характеристики и коэффициенты термического расширения материала и твёрдых тканей зуба.[12, 13]

Недостатком реставраций, изготовленных прямым путём, является неадекватное восстановление функциональных элементов жевательной поверхности, т.к. межокклюзионные взаимоотношения проверяются с помощью копировальной бумаги или окклюдограмм во всех окклюзиях и при артикуляции. Однако клиническая оценка окклюзии не всегда позволяет получить объективную картину, поскольку нарушения и препятствия при движениях нижней челюсти могут быть скрыты в результате адаптации нейромышечной системы. В результате чего коррекционные мероприятия по нормализации окклюзии, проводимые в ротовой полости будут малоэффективны, и при коррекция супраокклюзии может привести к инфраокклюзии. Поэтому мнение о том, что «рот является лучшим артикулятором», является неверным, и для адекватной оценки окклюзии необходим анализ моделей в артикуляторе. [2, 14, 15]

Выбор пломбировочного материала и вида реставрации во многом зависит от того, какой нагрузке будет подвергаться пломба (реставрация) при контакте с зубами-антагонистами. Поэтому важной частью предварительного обследования является оценка локализации, направления и области контактов зубов.[16] Многочисленные научные исследования показывают, что отдалённые результаты восстановления зубов цельнокерамическими вкладками и накладками на протяжении 7-10 лет доказали клиническую эффективность реставраций 80-100% для различных технологий изготовления вкладок (Märmann и Krejci, 1992, Hafmann et al, 1995, Fuzzi и Rappelli, 1999).

По мнению многих авторов, микропротез (вкладка) наиболее полно восстанавливает анатомическую и функциональную целостность зуба, а лучшим и самым безвредным материалом для реставрации зубов на сегодняшний день является керамика. Она не впитывает влагу, не изменяется в цвете, по своим физическим свойствам очень близка к натуральной эмали зуба, не оказывает токсического действия и не вызывает аллергических реакций. Применяемые для изготовления таких вкладок CAD\/CAM системы позволяют изготавливать прецизионные микровкладки за несколько минут и использовать керамические блоки, изготовленные заводским путём, с оптимизированными биологическими и физическими свойствами (Graber, Besimo, 1994).[8]

Заявление о лучших формах препарирования в настоящее время слишком абстрактны и преждевременны. Дополнительные ретенционные пункты не создаются, так как адгезивная техника оправдала себя в течение длительного срока, в том числе в клинических исследованиях. Стандартные формы препарирования применяют редко в связи с развитием адгезивных технологий с щадящей обработкой тканей зуба. Современные методы предусматривают удаление и замещение патологически измененных тканей. Так как  в ближайшем будущем появятся новые усовершенствованные материалы и адгезивные технологии, надо быть сдержанным, стараясь максимально сохранять ткани зуба для последующих, более   щадящих методов лечения. Анализ литературы показал, что керамические вкладки применяются при обширном разрушении окклюзионной поверхности (при ИРОПЗ 55% по И.Ю.Меликевичу), чтобы было достаточно места в лабораторных условиях изготовить микропротез. Учитывая принципы минимальной интервенции и необходимость долгосрочного функционального восстановления даже минимальных кариозных поражений нами была поставлена цель разработать методику малоинвазивного микропротезирования мультимикрокариеса окклюзионной поверхности жевательных зубов цельнокерамическими микровкладками (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 06870).

Материал и методика исследования

Для исследования были отобраны 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18-35 лет с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данной группы пациентов был диагностирован мультимикрокариес окклюзионной поверхности боковых зубов и установлено 50 микровкладок.

В целях максимально обеспечения максимально прецизионной диагностики сначала проводили чистку зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата Prophy Flex (KaVo), затем диагностику кариеса с помощью Diagnodent (KaVo) и микроскопа.

Микроодонтопрепарирование проводили под микроскопом при адекватном увеличении (от 3 до 20) прецизионными микроборами собственной конструкции (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 06869) и воздушно-абразивным аппаратом Rondo Flex (KaVo).

Мы применяли микроскоп  на всех этапах работы с целью повышения эффективности восстановления морфо-функциональной ценности зуба (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 16877):

  1. На диагностическом этапе для:
      • изучения рельефа жевательной поверхности;
      • выявления конгруэнтных фасеток (совпадающих при наложении);
      • изучения краевого прилегания старых пломб;
      • изучения микро- и мактотрещин (старых);
      • изучения места расположения и объёма кариозного поражения;
  2. На начальном и окончательном этапе микроодонтопрепарирования для:
      • улучшения визуализации рабочего поля;
      • контроля  окклюзионного края эмали после микроодонтопрепарирования;
      • формирования прецизионной дивергенции стенок;
      • оценки прочности резидуальных (остаточных) стенок;
  3. На контрольном этапе после микропротезирования (сразу после его завершения, затем через 6, 12, 36 месяцев) для:
      • проводения оценки зубов, реставрированных цельнокерамическими микровкладками в соответствии с критериями качества для керамической реставрации USPHS (United States Public Health Service.).

Особенности основных этапов реставрации

Для выбора дизайна и количества реставраций нами учитывались следующие факторы:

  • число реставраций;
  • размер реставраций;
  • форму полости;
  • локализацию и форму зуба.

В нашем исследовании мы придерживались принципа максимального сохранения тканей зуба, т.к. необоснованное увеличение объёма полости ведёт к потере ретенции и устойчивости реставрации. Поэтому при множественном кариозном поражении окллюзионной поверхности каждая полость реставрировалась отдельно, с сохранением эмалево-дентинного мостика между ними. Однако, как показали наши исследования, проведение таких реставраций клинически оправдано только при условии работы с прецизионными инструментами под 20-ти кратным увеличением.

Подготовка зуба проводилась при адекватном микроскопическом увеличении с соблюдением основных концепций биомеханического микроодонтопрепарирования:

  • максимально возможное сохранение тканей зуба;
  • обеспечение достаточной ретенции и устойчивости реставрации;
  • достижение оптимального краевого прилегания реставрации;
  • сохранение здорового состояния тканей пародонта.

Нами разработаны критерии для микроодонтопрепарирования дефекта коронковой части зуба:

  • размер полости: длина не менее 1,5 мм, ширина не менее 2 мм, глубина не менее 1,5 мм;
  • на функциональной стенке, с целью максимального сохранения здоровых тканей формировали дивергенцию 0º -2º, на нефункциональной – 2º - 4º;
  • толщина эмалево-дентинной стенки между кариозными дефектами должна быть не менее 2 мм;
  • острые уступы исключены, т.к. они могут привести к концентрации напряжения в реставрации;
  • отсутствие макротрещин (старых трещин, окрашенных пищевыми красителями) между кариозными дефектами.

Как показали исследования, избыточное удаление твёрдых тканей зуба может иметь ряд негативных последствий, а форма и размер реставрации оказывают большое влияние на число и положение окклюзионных контактов. Отличие нашей методики от традиционного подхода представлено на рис.1. На рис. 2 и 3 представлены фотографии зубов, реставрированных по нашей методике.

мультимикрокариес

Рисунок 1. Предложенная нами методика в сравнении с традиционной.

мультимикрокариес

Рисунок 2. Реставрация 16 зуба.

мультимикрокариес

Рисунок 3. Реставрация 16 зуба.

Разработанная нами последовательность выполнения подготовки зуба для малоинвазивного микропротезирования с использованием микроскопа состояла в следующем:

  • сначала удаляли кариозное поражение алмазным шаровидным бором, формируя минимальное возможное входное отверстие;
  • остатки поражённых тканей удаляли кинетическим (воздушно-абразивным) методом, с помощью аппарата Rondo Flex (KaVo);
  • образовавшиеся в процессе кинетического микроодонтопрепарирования поднутрения заполняли фотополимерным материалом (с физико-химическими свойствами, приближёнными к тканям зуба);
  • проводили финишное микроодонтопрепарирование для создания пути введения микровкладки (идеальный путь введения должен обеспечить полную посадку реставрации без избыточного иссечения твёрдых тканей зуба);
  • на функциональной стенке, с целью максимального сохранения здоровых тканей формировали дивергенцию 0º - 2º, на нефункциональной – 2º - 4º, внутренние углы полости закругляли, чтобы не создавать избыточного напряжения;
  • эмалевые стенки срезали так, чтобы они были сонаправлены с ходом эмалевых призм и состояли либо из целостных эмалевых призм, концы которых располагаются в здоровом дентине, либо из коротких (срезанных), концы которых также располагаются в здоровом дентине (рис.4).
  • окклюзионная форма полости формировалась асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки;
  • маргинальные края окклюзионной поверхности старались отпрепарировать максимально гладко, для достижения адекватного краевого прилегания реставрации, что позволило получить точный оптический оттиск и  повысить прецизионность изготовления вкладки методом CAD\/CAM.

мультимикрокариес

Рисунок 4. Правильно срезанные эмалевые призмы.

Для соблюдения указанных углов дивергенции нами разработан специальный набор боров.

Прецизионное изготовление микропротезов по технологии CAD\/CAM CEREC 3D, без снятия оттисков и отсутствия лабораторного этапа, позволили говорить об их универсальности, т.е. о возможности реставрации дефектов любого размера цельнокерамическими микровкладками. С точки зрения максимально возможного сохранения здоровых тканей зуба, особенно при изготовлении вкладок, а также биологической совместимости и эстетического совершенства цельнокерамические реставрации представляют собой превосходную альтернативу любым видам реставраций.

Результаты исследований и их обсуждение

Для максимального сохранения здоровых тканей зуба на все этапах микропротезирования мы применяли микроскоп. Нами было приложено максимум усилий, чтобы реставрация имела как можно меньшие размеры. Как показали клинические наблюдения, чем меньше отпрепарированная полость, тем прочнее оставшиеся структуры зуба и лучше ретенция микровкладки. Небольшая по размерам реставрация меньше влияет на контакты (с  рядом стоящими зубами и с зубами-антагонистами), а также в меньшей степени отражается на эстетике. Микрополости уменьшают общий объем реставрационного материала, а следовательно уменьшается опасность нарушения точности краевого прилегания.

Щадящее микроодонтопрепарирование зуба, при котором снимается здоровых тканей зуба ровно столько, сколько необходимо для удаления инфицированного дентина, не только сохраняет зуб от сколов, но и облегчает подбор цвета и моделирование вкладки. Кроме того, более мефикса

лкие полости уменьшают общий объем вкладки. Сохранение по возможности малого входного отверстия в полость зуба уменьшает возможность образования щели вокруг вкладки при функциональной нагрузке. Таким образом, техника микроодонтопрепарирования зубов оправдана как с функциональной, так и с эстетической точек зрения. Она представляет собой полный отказ от догмы профилактического расширения полости зуба по Black. Вопреки консервативным правилам препарирования зуба под амальгамовую пломбу в данной ситуации форма обработки зубов определяется исключительно объёмом кариозного поражения.

Препарирование следует проводить по определённым правилам, уделяя особое внимание деталям, поскольку от качества его проведения зависят жизнеспособность пульпы, состояние пародонта, косметический результат, состояние окклюзии, защита оставшихся твёрдых тканей зубов и срок службы самой реставрации.

Для клинической оценки керамической мультимикровкладки мы использовали следующие критерии (таб.1).

 

мультимикрокариес

Результаты наших исследований показали, что реставрации, изготовленные методом CAD\/CAM с высокой точностью воспроизводят эстетические и функциональные особенности жевательных зубов.  Такие критерии, как соответствие цвета, текстура поверхности и блеск реставрации получили оценку «Alpha» в течение всего срока наблюдения благодаря изготовлению вкладок автоматизированным методом шлифования из поливошпатовой керамики, которая изготовлена в заводских условиях и не проходила процесс высокотемпературной обработки.  Автоматизированный процесс моделирования реставрации, с применением виртуальной артикуляции, обеспечил прецизионное формирование всех функциональных особенностей анатомии жевательных зубов, поэтому оценка окклюзионных и апрокимальных контактов, анатомической формы контактной и жевательной поверхностей также получила оценку «Alpha» на всех этапах наблюдения. Благодаря минимальному размеру реставраций не наблюдалось нарушений краевого прилегания.

Выводы

  • Лучшая визуализация операционного поля с помощью микроскопа облегчает проведение прецизионного микроодонтопрепарирования с целью максимального сохранения здоровых тканей зуба. При наличии нескольких микрополостей на одной жевательной поверхности зуба возможно проведение микропротезирования полупрямым путём в каждой полости отдельно, не объединяя их в одну полость.
  • Предложенная нами методика максимально сохраняет функциональные элементы жевательной поверхности, что облегчает моделирование микровкладок. Применение метода CAD\/CAM CEREC 3D позволяет изготавливать прецизионные цельнокерамические микровкладки любых размеров за одно посещение в течение 20-30 минут, с применением виртуальной артикуляции, что обеспечивает адекватные окклюзионные и апрокимальные контакты. Поэтому не требуется проведение анализа статической и динамической окклюзии с применением электронной лицевой дуги и артикулятора.
  • Получена стабильная окклюзия, которая  обеспечивает множественные равномерные фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов, характеризующиеся наличием на окклюзионной поверхности контактов скатов бугров-антагонистов. Такие контакты обеспечивают равномерную осевую нагрузку зубов, создают стабильную центральную окклюзию и исключают перегрузку пародонта.
  • Хорошая краевая адаптация достигается благодаря  прецизионному изготовлению микровкладок и проведению всех этапов работы под микроскопом.

Заключение

Стремление сохранить максимально возможное количество здоровых твёрдых тканей зубов при микропротезировании послужило основополагающим принципом нашего исследования. Его выполнение заставило нас уделить повышенное внимание усовершенствованию традиционных и разработке новых методик, инструментов и технологий для их применения.

Список используемой литературы:

  1. Неспрядько В.П., Жегулович З.Е., Захарова А.Е. Нарушение окклюзионных взаимоотношений при повреждении первых моляров // Современная стоматология. – К.: 2000. - № 4 (20). – с. 86-88.
  2. Ховат А.П., Капп Н.Д., Баррет Н.В.Д. Окклюзия и патология окклюзии. Цветной атлас. М.,СПб., К.: Азбука, 2005. – 235 с., с. 38-39, 52, 156
  3. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – 496 с., с. 268
  4. Томанкевич М. Современные композитные материалы в стоматологической практике. / Под ред. Проф. А.В.Борисенко. Пер. с польск. – Львов: ГалДент, 2001. – 132 с., с.15.
  5. Мангани Франческо. Непрямые эстетические реставрации: композитные инлеи и оверлеи// Институт стоматологии. – М.: 2005. - № 3. – С. 60-64.
  6. Криспин Б.Д., Хевлетт Е.Р., Джо Я.Х., Хобо С., Хорнбрук Д.С. Современная эстетическая стоматология. Практические советы. Пер. с нем. – М. «Квинтэссенция», 2003.- 303 с. Стр. 138-152.
  7. Суржанский С.К., Паламарчук Ю.Н., Строяковская О.Н., Макарова Н.Я., Прилуцкая Я.Д., Рубенко Е.Г. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии. -  Киев: «Книга плюс», 2004, 320 с., с. 42.
  8. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология. Пер. с англ. под ред. Проф. Т.Ф.Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 320 с., с. 163, 254.
  9. Нурт Р.В. Основы стоматологического материаловедения. Второе издание. – Эдинбург, Лондон, Нью-Йорк, Филадельфия, Сидней, Торонто: Mosby, 2002. - 304 с., с. 110.
  10. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология, 6-е издание, М. МЕДпресс-информ, 2007, 500 с., стр. 330-332.
  11. Крайнова А.Г., Дмитриева Л.А. Керамические вкладки, выполненные с использованием метода компьютерного фрезирования. Их преимущества и недостатки. // Стоматология. – К.: 2004. - №3. – с.75-77.
  12. Горацци Г. Прямые реставрации жевательных зубов – методика эффективной фиксации // Dental iQ. – М.: 2005. - №5. – с.58-66.
  13. Суржанский С.К., Грицкевич Н.Ю., Романенкова Ю.Л., Ахламова А.Э., Шелякова И.П. Оптимизация отдалённых результатов лечения полостей II класса путём использования индикаторов кариеса // Современная стоматология. – К.: 2004. - № 2 (26). – с. 31-32
  14. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. – СПб.: Нордмед-издат, 2001. – 312 с., с. 60.
  15. Гросс М.Д., Метьюс Ж.Д. Нормализация окклюзии: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. – 288 с., 91.
  16. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э. Д. Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 504 с., с.65.

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить